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医保基金监管加力 首部医保监管法规征求意见

来源:华经市场研究中心整理  发布时间:2019-04-12 10:58:54

       华经市场研究中心了解到,首部医保方面的法规进入征求意见期,医保基金监管、惩治欺诈骗保将更加有法可依。4月11日,国家医保局正式公布《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》),旨在加强医疗保障基金监督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,维护医疗保障相关主体的合法权益。意见征求截止日期为2019年5月10日。

  在《征求意见稿》中,医疗保障基金包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险,生育保险、医疗救助等专项基金;此外,大病保险、长期护理保险以及其他医疗保障资金的监督管理,也依照本条例执行。

  《征求意见稿》提出,医疗保障基金使用监管应当坚持依法监管、客观公正、权责一致;坚持政府主导、社会参与、自我约束;坚持预防与查处、激励与处罚相结合。国家对医疗保障基金使用实行严格监管。医疗保障行政部门依法监管使用医疗保障基金的医药服务行为和医药服务费用,依法查处医疗保障领域违法违规行为。

  监管方式包括政府医疗保障行政部门日常对经办机构、定点医药机构、参保人及医疗救助对象的检查;建立医疗保障领域的信用管理,将被纳入社会信用管理体系;建立定点医药机构信息报告制度;建立飞行检查机制;建立智能监控信息系统;建立欺诈骗保举报奖励制度;人大监督;社会监督。

  《征求意见稿》提出,医疗保障经办机构不得组织或参与伪造变造证明材料骗取、侵占、挪用医疗保障基金。定点医药机构及其工作人员提供医疗保障服务,纳入协议管理的定点医疗机构执业医师(含可单独执业的助理执业医师)及药师、定点零售药店执业药师提供医疗保障医药服务,均不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金。

  值得注意的是,《征求意见稿》首次对参保人个人义务进行了明确规定,包括持本人医疗保障有效凭证就诊、购药并主动出示接受查验,不得将本人医疗保障有效凭证出租(借)给他人;不得伪造变造证明材料骗取医疗保障基金等。

  对于骗保的个人,若将医疗保障凭证出租出借骗保的,将暂停联网结算待遇不超过12个月,视情节严重程度处二倍以上五倍以下罚款。若伪造变造票据、处方、病例等骗保,将暂停联网结算待遇不超过12个月,并处违法数额5倍罚款,涉嫌犯罪的,依法追究刑事责任。

  《征求意见稿》还提出,追回的基金将根据从属关系退回相应的医疗保障基金专户,罚没收入应按规定上缴国库。

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